Kdy má léčebné konopí místo v léčbě bolesti?
Klinická zkušenost někdy přináší přesvědčivější výsledky než současná evidence. Lékař z praxe vysvětluje, u kterých typů bolesti po konopí sahá, jak volí dávkování a kdy naopak postupuje velmi zdrženlivě.
MUDr. Štěpán Bejvančický, primář ARO FN Plzeň-Bory
Vyšlo v Časopis Bolest pod názvem „Konopí jako součást analgetického algoritmu: zkušenosti z klinické praxe“
IASP upozorňuje na nedostatek kvalitních důkazů pro obecné užití kanabinoidů v léčbě bolesti a aktuální přehledy Cochrane hodnotí jistotu důkazů u chronické neuropatické bolesti jako nízkou až velmi nízkou. Jak si vysvětlujete rozdíl mezi publikovanou evidencí a klinickou zkušeností?
Rozdíl v efektivitě v klinice a v rámci EBM je vcelku jasně vysvětlitelný. V užívané rostlině konopí jsou stovky látek, nelze tedy vytvořit věrohodné placebo (ve RCT studii s Bedrocanem THC 22% pacient poznal, že má placebo). Vzhledem k nemožnosti patentu není ani zájem tyto studie provádět. Nejlepšího efektu dosahuje konopí na neuropatický typ bolesti. Nemocní občas sami požadují léčebné konopí, pro neúčinnost či vedlejší účinky užívaných analgetik.
Kde má konopí místo ve vašem analgetickém algoritmu? Vždy až po selhání konvenční léčby, nebo u některých diagnóz po něm sáhnete dřív?
Rozhoduji se dle typu bolesti, podle věku a preference pacienta. Typicky volím THC/CBD při noční bolesti (u konopí-naivního pacienta nejčastěji konopný extrakt – pro ideální možnost titrace dávky)
U kterých pacientů léčebné konopí neindikujete? Jaká jsou vaše hlavní vylučovací kritéria: psychiatrická anamnéza, kardiovaskulární rizika, věk nebo abúzus?
Velmi rezervovaně se stavím k užívání u psychiatrických pacientů, ale nevidím zde absolutní kontraindikaci. Snažím se získat názor a souhlas ošetřujícího psychiatra. Opatrně také indikuji u starších pacientů a pacientů do 30 let. Zde preferuji nízké dávky konopného extraktu či herby s vyrovnaným poměrem THC /CBD nebo jen nízké dávky THC. Ze stovek pacientů jen 2 konopí vysadili pro bušení srdce, 2 pro pokles tlaku – zde stačila pouze úprava antihypertenzní medikace.
Jak v praxi titrujete léčbu konopnou sušinou, od počáteční dávky THC přes postup navyšování až po vyhodnocení účinku?
Silnější odrůdy THC předepisuji pouze u pacientů se zkušeností s konopím, sílu volím dle požadovaného účinku. Pacienti užívají nejčastěji na noc, tedy indiku-dominantní varietu, která je zastoupená hlavně v koncentracích nad 20 %. U konopí-naivních pacientů začínám konopným extraktem, vzácněji konopím v kapsli či herbou k vaporizaci v kombinaci THC/CBD, nejčastěji 8/10 % nebo 10/10 %. Velmi oblíbená je nyní varieta 12/13 %.
Pozorujete u pacientů při léčbě konopím snížení potřeby opioidních analgetik? A pokud ano, daří se vám tento efekt nějak měřit, například poklesem denní dávky v morfinových ekvivalentech, počtem pacientů, kteří opioidy omezili nebo vysadili, případně změnou funkčního stavu?
Ano, pozoruji. A často ani opioidy nenasazuji nebo ve výrazně nižší dávce než dříve – nejčastěji buprenorfin 5 –10 ug. Mám v péči mladou pacientku s transverzální lézí míchy, která při užívání konopí (nyní 30 g/měsíčně) zcela vysadila původně užívaný fentanyl 75 ug. Analgeticky nyní užívá jen Palgotal.
U bolestivých stavů provázených nespavostí, jde podle vás primárně o analgezii, nebo o zlepšení spánku, které bolest mírní sekundárně? Lze to v praxi odlišit?
Nedokážu odlišit. Ale při užívání extraktu se při nízké dávce kloním spíše k ovlivnění spánku. Na rozdíl od jiných látek např. hypnotik pacienti nepopisují ranní únavu či pocit kocoviny.
Jak v praxi přistupujete k polymorbidním pacientům, zejména s ohledem na možné interakce přes CYP450, kombinaci se sedativy či opioidy a ortostatické riziko u seniorů? A jak pacienty edukujete ohledně řízení, kde může legální preskripce narážet na nulovou toleranci THC za volantem?
U polymorbidních a starších pacientů je třeba postupovat jako u jiných silných analgetik – start low, go slow. Ovlivnění cytochromu P450 je silnější u CBD konopí a větší při pravidelném užívání. Význam má zejména v kombinaci s benzodiazepiny – ty prakticky nepodávám – nebo opioidy – ty předepisuji v nízké dávce. V edukaci ohledně řízení zdůrazňuji hlavně množství a koncentraci THC a častost užívání. Při denním užívání většího množství THC je měřitelné až týdny. Jinak je zde legislativně poměrně široká šedá zóna, podobně jako u opiátu. Pacienti užívající opiáty též řídí. Většinou policie pacienta při pozitivním nálezu posuzuje mírněji než rekreačního uživatele.
Co by podle vás muselo nastat, aby se léčebné konopí v algeziologii dostalo z okraje běžné praxe: doporučený postup odborné společnosti, změna úhrady, nebo zjednodušení administrativy a hlášení do registru?
Myslím, že legislativa i úhrada jsou v ČR nastaveny vcelku příznivě. Ke zvýšení a usnadnění preskripce jsou nejdůležitější vlastní zkušenosti. Doporučil bych více seminářů a přednášek na toto téma.
Důležité upozornění
Konkrétní vhodnost, dávkování a možné lékové interakce léčebného konopí vždy konzultujte se svým ošetřujícím lékařem nebo lékárníkem. Informace zde uvedené mají výhradně informativní a edukační charakter a nenahrazují odborné lékařské posouzení.